北京明天高软医疗保险信息系统

日期：2007年6月18日作者：查看:[大字体中字体小字体]

　　公司背景:

　　北京明天高软科技有限公司(原:北大明天科技有限公司)是明天控股集团的核心软件企业。公司的主要发展方向是信息产业开发与建设，融合了北京大学强大的高科技力量，借助与Microsoft和HP等国际知名企业的紧密合作与支持，业务蓬勃发展，为广大同行所瞩目。

　　公司以首席执行官贝志城先生及技术总监田中华、刘继军、张健为技术核心，凝聚了众多技术人才，形成了公司现有的强大的技术力量。先后开发出《协作2000—办公自动化系统》、《医疗保险解决方案》、《北大明天知识管理解决方案》、《北大明天数据库解决方案》等据高技术含量的产品。为包含政府、金融、保险、运输、电信、建筑、外贸等行业的客户提供整体解决方案与系统集成，帮助客户改变传统业务模式。

　　公司网站:http://www.tomosoft.com

　　现有典型用户单位:

　　包头市城镇职工基本医疗保险中心

　　版本:1.0

　　产品开发时间:1年

　　产品销售总数:1套

　　北京明天高软医疗保险信息系统

　　本方案基于Microsoft的平台: 本方案基于Microsoft的产品:

　　windows 2000 Server

　　Windows 2000 Advanced Server

　　Windows 2000 Profession

　　Windows95/98 Windows 2000 Server

　　Windows 2000 Advanced Server

　　SQL Server 7.0

　　Office 97/2000

　　解决方案全称:北京明天高软医疗保险信息系统

　　开发商:北京明天高软科技有限公司

　　开发背景

　　随着中国经济体制改革的进一步深化，为不断完善社会保障体系，国家医疗保险制度改革政策相继出台。医疗保险制度的改革直接关系到国计民生，在计划经济体制向市场经济体制转化的过程中具有举足轻重的作用，是社会主义市场经济的一项基础建设。

　　通过总结各地改革探索的经验，社会基本医疗保险制度采取了社会统筹与个人账户相结合的管理方式。

　　医疗保险制度是一种适应市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障广大职工的基本医疗需求的社会医疗保险制度。通过合理配置和充分利用医疗资源，保障广大职工的基本医疗保险，充分体现了“低水平、广覆盖”的思想。

　　北京明天医疗保险系统是北京明天高软有限责任公司根据国家医疗保险制度改革的相关政策规定，结合包头市实施医疗保险的具体情况而开发的一整套覆盖医疗保险业务、财务及管理等的软件产品。明天医疗保险系统本着提高医疗保险的效益性、公正性及决策的科学性，以投保对象、医疗机构(医院、药店)、医保中心、资金机构作为业务主体，通过医保业务管理、医疗机构管理、信息交换、系统维护、医疗机构的消费管理等系统功能，全面地实现了医保管理的自动化和科学化。同时该系统能够及时地向管理者和决策者提供医疗保险的各种信息。因此，该系统在提高医保管理效率、降低医疗资源消耗及保证医疗保险政策改革的科学性等方面都将起到重要作用。

　　方案详细介绍:

　　根据医疗保险业务流程，整个信息系统由业务系统、医管系统、医疗机构消费系统(门诊系统、住院系统、医院医保办管理系统、药店系统)、财务系统、查询系统组成。

　　1. 业务系统

　　医保业务系统主要是医保中心处理日常各种保险业务的模块。主要有四大功能，一是参保人员、参保单位的档案登记、变动，二是生成缴费单以及缴费管理，三是年检处理，四是IC卡管理。业务子系统是医保中心必不可缺的一部分，其主要目标是:

　　定义系统参数，体现医保政策的完整性。

　　全面，详细的管理参保单位，参保人员的档案，实现医保政策普遍性。

　　多步生成结算单，回笼，划拨结算单，保证医保政策的正确性。

　　统一发放IC卡，参保人员持卡就医，便于管理。

　　业务子系统实现以下功能:

　　参数设置:新的医保年度开始后，医保中心根据新年度的医保政策来决定各种比例的参数。例如:职工的单位缴费比例，个人缴费比例，缴费比例最大上限，缴费比例最小下限，缴费截至日，滞纳金比例等有关的参数。修改结束后，系统会询问用户是否即时修改参保人员的档案。选择是，每个参保人员的单位缴费金额，个人缴费金额，月缴费工资总额都会根据新的参数计算。

　　投保受理:接收单位报盘数据;登记、修改投保单位及投保人员的档案信息;对相应信息的审核，注册操作;单位、人员花名册管理。

　　缴费:可单个或批量生成缴费单。当投保单位出现欠费情况，或因操作员操作失误而导致缴费数据不正确时，可生成单位补缴单，个人补缴单，错误纠正缴费单三种单据。可对各种单据进行回笼，划拨，补打。可打印欠费单位的欠费信息，如欠费月数，欠费金额等。

　　单位年检:每到一个医保年度的年末时，医保中心都会对一年当中所发生的各种费用进行统计。修改个人，单位的档案，统计欠费单位的欠费金额。备份数据，准备新年的医保数据等。

　　变动处理:变动处理是人员档案变动中不可缺少的一部分。当一个人退休后，或调到其它单位或取消其医保资格，其相应的医保待遇也跟着变化。所有变动化都将在这里记录。变动结束后，用户可在综合查询中的信息变更日志查询中查看。

　　个人账户:个人账户主要操作是查询。查询各种单据的划拨情况，及一家单位下所有参保人员账户统计。

　　IC卡管理:IC卡管理主要操作是制卡，发卡，补办卡。当一投保人员的IC卡丢失后，可挂失，补办IC卡。也可查询IC卡黑名单，对一张IC卡进行加款操作。

　　子典维护:可查看系统字典数据，修改用户字典数据。

　　查询统计:可查询参保单位，参保人员的档案信息。统计缴费情况，账户情况，打印各种缴费报表等。

　　2. 医管系统

　　医管系统是医保中心对于各定点医疗机构进行管理的模块。主要功能有定点机构的定点资格审查;各定点机构的消费数据的审核、审计、结算;与各定点机构之间的数据传输(上传消费数据，下发目录、政策参数、消费数据审核设计情况、机构考核结果等);目录维护;政策规定的各种消费参数设置;各种查询。医管子系统是医疗保险系统中不可缺少的一部分，它是医保中心与定点医院之间的纽带。本子系统的目标是:

　　统一管理定点医疗机构，实现医保政策一致性。

　　正确实施医保政策，审计病人正确费用，保证病人权利。

　　统一生成结算单，提高工作效率。

　　医管子系统实现以下功能:

　　机构登记: 登记定点医院，定点药店的档案信息，对登记信息审核，注册。

　　费用审核: 定点机构上传费用后，医保中心会根据医保政策来决定某条费用明细是否有效。为实现操作的简易性和正确性，整个审核过程提供了强大的批处理和查询功能。可通过置一张结算单有效，默认其单据明细全部有效，或置结算单无效，默认其单据明细全部无效。同时，当用户审核一张结算后的单据明细时，可查看其结算前在住院期间的费用明细，决定其是否有效。审核结束后，可查询审核未通过的结算单。如果想查看整个审核过程的结果，可查看审核情况对照表，其内容的全面可使用户了解费用审核后的全部结果。

　　费用审计: 审计流程是审核流程的延伸，补充。当操作员在费用审核的过程中，由于操作失误而导致审核结果错误，或者医院发现其中的某条明细错误，需要修改。这时，操作员可对审核通过，审核未通过的结算单重新审核一次，即审计，仔细确定每条结算单据明细的有效性，保证费用数据正确，为下一步费用结算作好准备。
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